MOJE TEXTY

INDEX
FOTOGALERIE
TEXTY
VÝTVORY
RECENZE
KOMENTÁŘE
CESTOVÁNÍ
l
l
l
l
l
l
 
Angina pectoris. Dechová nedostatečnost u kardiaků.
seminární práce


Poznámka:

    Ischemická choroba srdeční je souborné označení chorob, jimž je společná přítomnost ischémie myokardu vzniklá na podkladě patologického procesu v koronárním řečišti. Zahrnuje stavy s odlišnou etiopatogenezí, ale stejnými důsledky - kritickým snížením průtoku krve koronárním řečištěm na základě organického (aterosklerotické postižení, trombus, embolie, arteritida, koronární píštěl, disekce) nebo funkčního (koronární spasmy) podkladu.
    Na výsledném klinickém obrazu ischemické choroby srdeční se podílejí tři faktory: aterosklerotický plát, trombus a spasmus. U většiny pacientů je primárním momentem aterosklerotický plát v epikardiálním řečišti. Tento plát je lokalizován excentricky, takže zbytek cévy má zachovanou muskulární vrstvu, která je schopná relaxace nebo kontrakce. Změny tonu cévy v okolí jejího poškození jsou zodpovědné za kolísání průsvitu stenózy v průběhu dne (vyšší napětí ráno), nebo reakce na vazospastické podněty (chlad, psychická
a fyzická zátěž, jídlo, kouření).
    Průsvit věnčité tepny může být dále ovlivněn trombózou, kdy trombus zpravidla nasedá na ateroskleroticky změněnou věnčitou tepnu s poškozeným endotelem - nejčastěji na fisuru (prasklinu) aterosklerotického plátu (fisura nevzniká převážně v plátech kriticky zužujících lumen tepny; trombózou bývají postiženy často pláty "mladé" - hemodynamicky málo významné).
    Jednotlivé formy ischemické choroby srdeční se mohou lišit etiologií i klinickým obrazem. Podle klinického obrazu dělíme ischemickou chorobu srdeční na řadu jednotek lišících se symptomatologií, prognózou a terapeutickým přístupem. Základní prognostický a terapeutický význam má rozlišení na:

1)    akutní (nestabilní) formy

    a) nestabilní angina pectoris
    b) akutní infarkt myokardu
    c) náhlá smrt


2)   chronické (stabilizované) formy

      a) angina pectoris
      b) variantní angina pectoris
      c) němá ischémie myokardu
      d) syndrom X
      e) ischemická choroba srdeční manifestovaná srdeční nedostatečností
      f) ischemická choroba srdeční manifestovaná arytmiemi

    Ischemická choroba srdeční je jednou z nejčastějších příčin úmrtnosti v naší populaci (více u mužů než u žen; v roce 2000 činila 13% celkové světové mortality, v České republice má na svědomí průměrně 23% úmrtí). Vysoká prevalence ischemické choroby srdeční je výsledkem působení řady rizikových faktorů, které můžeme rozdělit do dvou základních skupin - na ovlivnitelné (arteriální hypertenze, hyperlipoproteinémie, kouření, diabetes mellitus, hyperhomocysteinémie, stres, obezita a nedostatek fyzické aktivity) a neovlivnitelné, mezi které řadíme např. věk, pohlaví, rodinné zatížení apod.


Angina pectoris:

    Angina pectoris je jedním z projevů ischemické choroby srdeční. Název je používán především pro formu s algickými projevy - tzv. stenokardiemi, kdy pacient pociťuje zvláštní prudkou bolest v srdeční krajině. Většinou je termín angina pectoris používán pro stabilizovanou (ve frekvenci výskytu a délce trvání) námahovou anginu pectoris (chronická forma ischemické choroby srdeční), pokud není stabilizovaná, mluvíme o nestabilní angině pectoris (akutní forma ischemické choroby srdeční). V případě, že chybí algické projevy, mluvíme o tzv. němé ischémii, pokud jsou původem spasmy věnčitých tepen, jedná se o variantní anginu pectoris.
    Příčinou tohoto onemocnění je vznik nepoměru mezi dodávkou kyslíku do myokardu a jeho spotřebou, která závisí především na napětí stěny levé komory, inotropním stavu myokardu, srdeční frekvenci a krevním tlaku (omezením srdeční frekvence nebo krevního tlaku klesají nároky myokardu na přísun kyslíku). Zvýšená potřeba myokardu na přísun kyslíku může být způsobena fyzickou námahou, vzestupem systolického tlaku, zvýšením plnění levé komory nebo tachykardií.
    Se snížením průtoku krve koronárním řečištěm se nejčastěji setkáváme u organických stenóz věnčitých tepen (sklerotických i trombotických). U většiny nemocných s anginou pectoris nacházíme organickou stenózu na podkladu aterosklerózy na jedné nebo více věnčitých tepnách. Pokud je stenóza koncentrická, neuplatní se dynamické změny a pacient má sníženou toleranci zátěže v konstantním rozsahu. Avšak přibližně 70% stenóz je excentrických, čímž jsou dány předpoklady ke vzniku tzv. dynamické stenózy, která se u pacientů projeví proměnlivým prahem tolerance zátěže. O jejich potížích někdy mluvíme jako o smíšené angině pectoris.
    Projevy jsou velmi různé. Nejčastěji se jedná o svíravou nebo pálivou bolest, tlak bez bolesti nebo jen pocit nedostatku dechu. Nejčastěji jsou tyto projevy lokalizovány v ploše za střední nebo horní třetinou hrudní kosti, často se také můžeme setkat s umístěním do levého nebo pravého ramene, paže (malíková část levé ruky), krku, dolní čelisti, epigastria, mezi lopatky i do zátylku. Anginózní projevy trvají několik desítek sekund až několik desítek minut. Pokud je bolest prodloužena na desítky minut, může se jednat o nestabilní anginu či infarkt myokardu.
    Vyvolávajícím momentem obtíží bývá často námaha, rozčilení, po jídle, fyzická zátěž krátce po jídle, chůze proti větru a za mrazu, pohlavní styk nebo ranní cesta z domu.
U námahové anginy se potíže objevují nejčastěji po ránu, u variantní anginy jsou typické záchvaty i v noci. Mezi průvodní příznaky řadíme např. pocit úzkosti a nedostatek dechu.
Cílem terapie je zastavení nebo zpomalení postupu aterogeneze a zlepšení průtoku ischemickým myokardem. 1)


Dušnost:

Dušnost je subjektivní vjem zvýšeného dechového úsilí nebo dechové tísně. Může být doprovázena objektivními příznaky jako je např. tachypnoe, distanční pískoty nebo ortopnoická poloha. Dušnost bývá zpočátku způsobená námahou, kdy se nemocný člověk zadýchává při chůzi do kopce nebo do schodů, které mu dříve nedělaly potíže. Vazbou na námahu není dušnost specifická pro kardiální onemocnění. Kardiální (ale i pulmonální!) dušnost může být při námaze provázena kašlem.
Relativně specifickým příznakem selhávání levé komory při chronickém organickém onemocnění srdce jsou ataky noční ortopnoické dušnosti. Dušnost nemocného budí, nemocný často přisuzuje obtíže příliš suchému vzduchu v místnosti, vstává, otvírá okno a větrá. Noční dušnost bývá někdy předcházena těžší a déletrvající fyzickou zátěží během předcházejícího dne.
Těžkým záchvatem dušnosti kardiálního původu je Astma cardiale, kdy nemocný při atace sedí, často pokašlává, nad plicními bazemi jsou početné vlhké chrůpky. Rozvoj objektivního nálezu je někdy překvapivě rychlý: krátce před záchvatem můžeme při auskultaci nalézt jen čisté sklípkové dýchání. Záchvat může kulminovat v plicním edému.

V praxi je užitečné klasifikovat subjektivní obtíže provokované námahou
(dušnost, ale i bolest) do kategorií podle závažnosti. Většina kategorizací vychází
z klasifikace NYHA (New York Heart Association).

1. stupeň - minimální dušnost, pouze při velké fyzické zátěži.

2A. stupeň - dušnost při neobvyklé fyzické zátěži - rychlé chůzi po rovině nebo středně rychlé chůzi s nákupem, výstup do 2. patra a výše.

2B. stupeň - středně závažná dušnost omezující nemocného i při běžné denní aktivitě: nemocný zastavuje při středně rychlé chůzi po rovině, po středně rychlém výstupu do 1. patra.

3. stupeň - obtíže jsou závažnější než v kategorii 2B, nejde však o kategorii 4.

4. stupeň - těžká dušnost nedovolující jakoukoliv fyzickou aktivitu bez pocitu dechové tísně.


Nestabilní angina pectoris:

    Jako nestabilní anginu pectoris označujeme anginu pectoris tří typů:

1) V posledních 2 měsících nově vzniklé velké nebo časté (> 2x denně) obtíže.
2) Náhlé (v posledním měsíci) zřetelné zhoršení charakteristických obtíží, kterými nemocný trpí delší dobu.
3) Klidové bolesti.

Příčinou vzniku nestabilní anginy pectoris je ruptura aterosklerotického plátu a nasednutí trombu. Důležité je rozlišovat primární nestabilní anginu od anginy sekundární, kde je zřejmý "extrakoronární" vyvolávací mechanismus - anémie, horečka a zejména rychlá srdeční akce např. při nově vzniklé fibrilaci síní. Zvláštní skupinou je poinfarktová nestabilní angina, kdy se typické anginózní obtíže ustupující po nitrátech objevují v prvních 14 dnech po prodělaném infarktu myokardu. 2)
U nestabilní anginy pectoris se často setkáváme s přechodem k infarktu myokardu a rizikem náhlé smrti. Dochází ke zvýšení frekvence záchvatů, větší intenzitě potíží nebo změně charakteru záchvatů, prodloužení epizod záchvatů apod. Bolesti jsou delší a intenzivnější. Asi u 10% pacientů s nestabilní anginou pectoris se rozvíjí infarkt myokardu, do jednoho roku umírá kolem 10%. Pokud se nevyvine infarkt, angina se obvykle stabilizuje. Hlavním cílem terapie nestabilní anginy pectoris zabránění vzniku trombu nebo rozpuštění trombu, dále zamezení koronárním spazmům.


Variantní (Prinzemetalova) angina pectoris:

Při variantní angině pectoris dochází ke spazmům epikardiální části věnčitých tepen, objevují se stenokardie v klidu i při námaze, typicky se objevují v noci před ránem. Častá je přítomnost závažných arytmií, kvůli kterým jsou pacienti ohroženi náhlou smrtí. Tento druh anginy pectoris často nacházíme u žen kuřaček ve věku kolem 40 let s hyperlipoproteinémií, u mužů pak ve všech věkových kategoriích. Potíže spontánně vymizí spíše u žen. Cílem terapie je zbavení příznaků, ovlivnění prognózy => abstinence kouření, úprava hyperlipoproteinémie a vyvarování se prudkých změn teploty.


Němá ischémie myokardu:

Jedná se o ischémii myokardu bez stenokardií, která bývá často odhalena při zátěžovém EKG nebo při 24 hodinovém monitorování EKG. Je stejně nebezpečná jako symptomatická forma, může vyústit v bolestivou formu, infarkt myokardu nebo náhlou smrt. Léčí se jako angina pectoris se stenokardiemi. 1)


Terapie:

Terapie spočívá v omezení rizikových faktorů - režimová opatření a případná farmakoterapie hypertenze, dyslipidémie a diabetu. Pacientům je doporučena úprava životního stylu - především dieta a fyzická aktivita. Všichni pacienti s vyšší hladinou cholesterolu a triglyceridů by měli snížit příjem tuků, důležitým opatřením je zvýšení obsahu vlákniny v potravě. Je doporučováno i malé množství alkoholu, nejlépe vína (tak 2-3 dcl denně). Z dalších režimových opatření je důležitá pravidelná fyzická aktivita - ideální je aerobní cvičení, jehož intenzitu a frekvenci doporučí lékař. Pokud pacient kouří, měl by přestat.

Vlastní antianginózní léčba zahrnuje:

1.    organické nitráty
2.     blokátory kalciových kanálů
3.     beta blokátory
4.     modulátory srdečního metabolismu

Po podání nitrátů nastává vazodilatace v různých oblastech - např. vazodilatace velkých epikardiálních věnčitých tepen; mírná dilatace arteriol apod.


Mohou se projevit i nežádoucí účinky nitrátů:

bolest hlavy
ortostatická hypotenze s kolapsem
zčervenání a bušení srdce
efekt náhlého přerušení podávání nitrátů

Léčba anginy pectoris nitráty snižuje počet a intenzitu stenokardií, avšak neovlivňuje mortalitu na ischemickou chorobu srdeční => vhodné současně podávat beta blokátory (Podávání beta blokátorů se vyhýbáme u němé ischémie myokardu!).


Prevence:

Základním preventivním opatřením je dodržování zdravého životního stylu -
- tj. u nadváhy snížení energetického příjmu, snížení množství tuku v potravě, nahrazování živočišných tuků rostlinnými, omezení příjmu cholesterolu. Dále pak přiměřené solení, dostatečný příjem vlákniny apod.
V rámci zdravého životního stylu je také důležité udržovat pravidelnou fyzickou aktivitu - pro prevenci vzniku ischemické choroby srdeční je optimální 3-4x týdně 30-40 minut aerobního cvičení. Ideální je běh nebo alespoň rychlá chůze, jízda na kole, aerobik nebo plavání. Zátěž by měla být na 75% maximální tepové frekvence.
Důležitá je i abstinence v kouření - již po roce nekouření se pravděpodobnost vzniku srdeční příhody snižuje.
V neposlední řadě je důležitá i psychická pohoda a relaxace.


Prameny:

1) P. Klener et al.: Vnitřní lékařství. Galén, Praha 2001, s. 151-164
2) Jiří Kvasnička: Vnitřní lékařství - Kardiologie, s. 8-9
3) internet
4) S. Silbernagl, F. Lang: Atlas patofyziologie. Grada publishing, Praha 2001, s. 218, 262

nahoru
Báje a mýty starých
Slovanů

Etikoterapie aneb...
Problematika stáří
Fotografování - výklad
O časopisu Lidé a Země
Kritika článku
Co s ním? - fejeton
Angina pectoris

Angličtina - témata
MOJE TEXTY
ŠKOLNÍ PRÁCE:
MIMOŠKOLNÍ TVORBA:
Bevacizumab
Klubko nití
Nejlepší dárek